Pflege – ein Blick in die Praxis
Wie war das nochmal mit Medicproof, MD, Pflegegrad, Module, Pflegepunkte…
Viele Jahre lang war die Pflegezusatzversicherung ein gut zu verkaufendes Produkt. Seit Anfang 2020 hat sich der Bedarf durch das Angehörigenentlastungsgesetz etwas verschoben. Dennoch wird in Beratungsgesprächen das Thema noch immer fleißig zu Recht besprochen. Die Kosten für Pflegeheime oder ambulante Pflege steigen. Man spricht mit seinem Kunden über Pflegegrade und wieviel Tagegeld dann fällig wird. Etwaige Beitragsbefreiung ab einem bestimmten Pflegegrad ist ebenso mitversichert wie eine Einmalzahlung. Toller Tarif, alles super! Doch wie genau läuft denn eine Pflegebegutachtung ab? Wer begutachtet überhaupt? Was hat es mit den Modulen auf sich und was bedeuten Pflegepunkte oder gewichtete Punkte? Fragen, auf die Ihre Kunden auch eine Antwort haben möchten.
Damit Sie zumindest eine kleine Grundkenntnis von der Materie abseits des Versicherungsproduktes erhalten, werfen wir zusammen einen Blick hinter das Ganze. Wir klären die oben genannten Punkte auch anhand einfacher Beispiele, die Sie dann auch recht unkompliziert ins Gespräch mit einbauen können.
Genereller Ablauf einer Begutachtung
Bevor die Begutachtung beginnt, muss Ihr Kunde einen Pflegeantrag stellen. Dieser muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden, welche bei der Krankenversicherung Ihrer Kunden angesiedelt ist. Kunden der AOK stellen diesen also bei der AOK und Kunden der Allianz Private Krankenversicherung stellen den Antrag bei der Allianz. Der Antrag kann formlos gestellt werden. Daraufhin erhält Ihr Kunde ein Antragsformular, auf dem sehr detailliert viele Fragen zu beantworten sind, wie bzw. wo die Pflege stattfinden soll oder wer die Pflege übernimmt.
Im Nachgang wird ein Pflegegutachter beauftragt, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit feststellen soll. Gesetzlich versicherte Kunden erhalten Besuch vom Medizinischen Dienst (MD) – wichtig: nicht mehr MDK. Der Medizinische Dienst ist mittlerweile von den Krankenkassen losgelöst. Privatversicherte Kunden hingegen werden vom Gutachterdienst Medicproof besucht. Die Begutachtung findet immer dort statt, wo der Pflegebedürftige auch lebt.
Eine Erstpflegebegutachtung dauert zwischen 60 und 90 Minuten, immer abhängig vom individuellen Status Ihrer Kunden, bezogen auf Erkrankungen und Lebenssituation. Die Begutachtung besteht aus 64 Kriterien, die in sechs Module unterteilt sind. Diese werden Schritt für Schritt durchgearbeitet. Zum Ende hin sollte sich ein Gutachten noch die wichtigen Räume wie Bad, Schlafzimmer und WC zeigen lassen sowie Verbesserungen vorschlagen (z. B. behindertengerechte Dusche) und die Hilfsmittelversorgung prüfen und bei Bedarf optimieren.
Hat der Gutachter alles besichtigt und alle Kriterien geprüft, wird er im Anschluss das Gutachten fertigstellen und dieses der Pflegekasse übermitteln. Die Pflegekasse wird daraufhin einen Pflegegrad festsetzen und Ihren Kunden diesen bescheinigen.
Wie funktioniert das mit den Modulen?
Ganze 64 Kriterien werden in sechs Module eingeteilt. Mithilfe der Module wird der Grad der Selbstständigkeit Ihres Kunden ermittelt.
Modul 1 prüft die Mobilität, also die körperliche Beweglichkeit.
Modul 2 zieht auf kognitive und kommunikative Fähigkeiten wie nahe Personen erkennen oder Risiken und Gefahren erkennen.
Die Motorik und Psyche werden in Modul 3 berücksichtigt. Dabei prüft der Gutachter das Verhalten Ihres Kunden, wie Wahnvorstellungen oder nächtliche Unruhe.
Modul 4 bewertet die Selbstversorgung wie Nahrungseinnahme oder selbstständige Nutzung einer Toilette.
Modul 5 beurteilt den Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen. Wie werden bzw. können selbstständig Medikamente eingenommen werden.
Zu guter Letzt prüft Modul 6 den Alltag und soziale Kontakte. Kann sich Ihr Kunde den Alltag selbstständig gestalten und sich auf Veränderungen einstellen und anpassen?
Jedes Kriterium wird in fünf Schweregraden beurteilt – nicht, gering, erheblich, schwer oder schwerst eingeschränkt. Somit wird jedes Kriterium mit Einzelpunkten belegt. Da jedoch manche Fähigkeiten einen größeren Einfluss auf die Selbstständigkeit eines Menschen haben als andere, erhalten die Module verschiedene Gewichtungen. So können in Modul 1 max. 10 gewichtete Punkte gesammelt werden. Module 2 und 3 können max. 15 gewichtete Punkte erhalten. Jedoch ist zu beachten, dass für die Ermittlung des Pflegegrades nur der höhere Wert aus Modul 2 und Modul 3 berücksichtigt wird. Das wichtigste Modul mit max. 40 gewichteten Punkten ist Modul 4, gefolgt von Modul 5 mit max. 20 gewichteten Punkten. Modul 6 kann mit höchstens 15 gewichteten Punkten zur Pflegebegutachtung beitragen. Somit sind max. 100 gewichtete Punkte möglich.
Praktische Beispiele
Werfen wir zusammen einen Blick auf Frau Meyer und Herrn Fischer. Frau Meyer ist körperlich sehr eingeschränkt und muss selbst beim Gehen vom Sohnemann gestützt werden, ist jedoch noch topfit im Kopf. Herr Fischer hingegen ist körperlich in einer tollen Verfassung, leidet jedoch unter Demenz und ist daher oft desorientiert. Wir werden uns zusammen nun das ein und andere Modul ansehen und schauen, wie sich die Erkrankungen auf die Punktevergabe auswirken.
Modul 1
Die Mobilität wird bewertet. Dabei spielen körperliche Defizite die Hauptrolle. Psychische und kognitive Einschränkungen fließen nicht in die Bewertung mit ein. Modul 1 besteht aus 5 Einzelkriterien: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegung innerhalb des Wohnbereiches und Treppensteigen.
Werfen wir einen genaueren Blick auf das Kriterium Treppensteigen. Der Gutachter wird dabei auf einer vierstufigen Skala die Selbstständigkeit bewerten. Bei der Einstufung unselbständig (0 Punkte) benötigt Ihr Kunde keine Hilfe. Kann Ihr Kunde allein Treppen steigen, benötigt jedoch Hilfe aufgrund eines Sturzrisikos, so erfolgt die Einstufung in eher selbstständig (1 Punkt). Eher unselbstständig wird im Falle bewertet, wenn Ihr Kunde die Treppen nur dann steigen kann, wenn er dabei gehalten oder gestützt werden muss (2 Punkte). Muss Ihr Kunde getragen werden oder erklimmt die Treppen nur mit einem Hilfsmittel wie einen Treppenlift, erfolgt die Einstufung in unselbstständig (3 Punkte).
Somit wird Frau Meyer bei diesem Kriterium sehr viele Punkte haben. Die tatsächlichen Lebensumstände werden nicht berücksichtigt. Selbst wenn Frau Meyer in einer ebenerdigen Wohnung lebt, ohne eine einzige Treppe, bewertet der Prüfer, ob Frau Meyer grundsätzlich dazu in der Lage wäre. Herr Fischer jedoch kann alle Kriterien selbstständig durchführen und erhält keine Punkte im Modul 1. Dabei spielt es keine Rolle, ob er die Treppen in den Keller nutzen wollte, jedoch stattdessen, etwas überspitzt ausgedrückt, desorientiert im 1. Stock landet.
Modul 3
Hier stellt sich die Frage, wie häufig Ihr Kunde Unterstützung von anderen Personen benötigt. Modul 3 besteht aus 13 Kriterien. Dazu zählt u. a. auch nächtliche Unruhe. Bei diesem Kriterium geht darum festzustellen, wie oft Ihr Kunde Hilfe benötigt, (z. B. Beruhigung oder wieder ins Bett bringen) aufgrund von nächtlichem Umherirren oder Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus. Einschlafschwierigkeiten oder andere Wachphasen fallen nicht in die Bewertung.
Frau Meyer hat bei diesem Kriterium keine Punkte erhalten. Herr Fischer jedoch schläft viel am Tag und ist in der Nacht recht aktiv. Er benötigt dabei Unterstützung und muss häufig von seiner Tochter zurück ins Bett gebracht werden. Hier kann tägliche Unterstützung bewertet werden, was die meisten Punkte bringt.
Andere Unterstützungen, wie z. B. Hilfe bei nächtlichen Toilettengängen wird in Modul 6, Kriterium Ruhen und Schlafen, bewertet und findet in Modul 3 keine Berücksichtigung.
Das Pflegegutachten
Im Pflegegutachten finden Sie nun die einzelnen Leistungspunkte und auch die Anzahl der gewerteten Punkte, auf dessen Grundlage die Pflegegradeinstufung vollzogen wird. Beachten Sie, dass Ihr Kunde das Recht auf Widerspruch hat, sollte er nicht mit der Einstufung zufrieden sein oder aber der Antrag abgelehnt wird. Dazu hat Ihr Kunde ab dem Zugang des Bescheides einen Monat Zeit. Sollte dem Bescheid das Gutachten vom MD oder Medicproof nicht beiliegen, sollte dies unverzüglich angefordert werden. Im Widerspruchsverfahren wird meist ein Zweitgutachten in Auftrag gegeben (erneuter Besuch oder nach Aktenlage). Im schlimmsten Fall bleibt die Pflegekasse bei der Ablehnung und erlässt einen Widerspruchsbescheid. Nun steht die Klage beim Sozialgericht an – wieder mit einer Frist von max. einem Monat nach Zugang des Bescheides.
Nun haben wir zwei Kriterien etwas genauer angeschaut. Um jetzt alle 64 Kriterien darzustellen, reicht der Platz in diesem Format leider nicht. Aber Sie sehen, es ist ein sehr umfangreiches Thema, in dem wir als Makler sicherlich nicht alles wissen müssen. Jedoch sollte eine kleine Grundkenntnis bestehen, damit auch Sie Ihren Kunden einen Einblick geben können, was ihm alles erwartet im Falle des Falles. Zudem zeigen Sie Ihren Kunden, dass Sie sich mit der Materie Pflege auseinandergesetzt haben und eben nicht nur Produktverkäufer sind. Um den richtigen Versicherungsschutz zu finden, um die finanziellen Aspekte zu versichern, legen wir Ihnen unser Pflegetool an Herz. Zudem finden Sie auf der Infoseite viele wichtige Fachinformationen, Beratungshilfen, Landingpage und einiges mehr.
Wenn Sie noch Fragen zum Thema haben, dann freuen wir uns auf Ihren Anruf!